Alivio del Dolor: Gestión de Calidad

Alivio del Dolor: Gestión de Calidad

Dra. Carla Pellegrin Friedmann, Anestesióloga - Dr. Juan de Dios Reyes Magallanes, Magister en Salud Pública.

Aliviar el dolor debiera ser un derecho humano básico limitado sólo por nuestra capacidad para conseguirlo. Liebeskind y Melzak, 1994.

Experiencia Hospital San José.

"Aliviar el dolor debiera ser un derecho humano básico limitado sólo por nuestra capacidad para conseguirlo". Liebeskind y Melzak, 1994.

Introducción

¿Por qué Gestión de Calidad?
Administrar una institución significa dirigir y armonizar el patrimonio de todas y cada una de sus funciones - mediante criterios selectivos de eficacia y eficiencia técnicas - hacia la obtención de sus objetivos con los máximos beneficios. Hacerlo en forma “activa”, flexible y creativa, es GESTIONAR.

CALIDAD es, como la belleza o la bondad, un concepto primitivo, es decir, no puede definirse a partir de otros. La calidad es también un término que supone acepciones diferentes tanto en el tiempo como en función de quien la utilice e implica el necesario juicio de valor individual y colectivo; es, por tanto, relativo. Con todas estas características sin embargo, es uno de los elementos estratégicos en que se fundamenta la transformación y mejora de los sistemas sanitarios modernos.

La calidad de un hospital será el resultado de las políticas internas; de hacer bien lo correcto; de la imagen de la organización que perciben los prestadores y receptores de los cuidados; de la definición del servicio atendiendo al cliente interno y externo y de la adecuada interacción entre ambos. La calidad asistencial será pues definida por la comunidad científica, por el profesional, el paciente y la sociedad.

La preocupación por la calidad en la asistencia de salud es tan antigua como el propio ejercicio médico. Encontramos su origen en Papiros Egipcios en el Código de Hammurabi o en el tratado La Ley de Hipócrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad.

Desarrollar un Programa de Mejora de Calidad
El desarrollo de un programa de Mejora de Calidad en un hospital es un proceso lento que supone, necesariamente, un cambio en la forma de hacer las cosas; se ha de involucrar a todo el personal impulsando el espíritu de equipo y compartiendo metas comunes.

Así, un programa de calidad es parte del plan estratégico de desarrollo de un hospital y tiene como norte la orientación al paciente fundamentándose en tres pilares esenciales:
1. Calidad Científico-Técnica, que hace referencia a la asistencia que el paciente realmente está recibiendo de acuerdo con el “estado del arte” de la medicina;
2. Calidad Funcional o Interactiva, que se refiere al componente interpersonal del proceso asistencial (interacción paciente-profesional);
3. Calidad Corporativa, que se corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y aún la población general, tienen de ese hospital.
De los tres, estamos bastante familiarizados con los dos primeros, pero el último ha sido el menos considerado de los tres aunque es claro que la imagen del hospital “colorea” todas las percepciones del mismo. Cuidar la imagen es importante porque tiene un efecto globalizador para los pacientes y es costoso de modificar. Una buena imagen facilita un crédito que perdona o limita (al menos durante un tiempo) las impresiones, y a veces las experiencias, insatisfactorias de los pacientes. A la inversa, una mala imagen contamina tanto las percepciones que ha tenido el paciente tras su paso por el hospital, como las expectativas con que puede afrontar posteriores encuentros.
Un paciente que consulta en un hospital interactuará con numerosas personas además del médico. La consulta entre el paciente y el clínico es un espacio sagrado. Es una interacción de muy alto valor. Pero en la mayoría de los episodios los pacientes son vistos por varias personas. Por supuesto están los clínicos, pero es difícil imaginar que la consulta se lleve a cabo en el vacío, sin un apoyo administrativo, por ejemplo. Una buena atención depende de la colaboración efectiva entre muchas personas. La forma en que estas personas trabajan juntas es un factor determinante en la calidad de la atención.

El hacer que las personas trabajen más duro o que una persona cambie sus hábitos, es poco probable que produzca un cambio significativo en los resultados de - o en la percepción sobre - la atención en muchos pacientes. La verdadera mejoría – aquella que será percibida por los pacientes – requiere de un cambio no sólo en los hábitos individuales de trabajo sino en los sistemas y en la organización de la atención. O sea, la mejoría se producirá sólo cuando ese santuario que es la relación clínico-paciente sea visto como una parte de un esfuerzo colaborativo en que intervienen muchas personas. El trabajo de muchas personas – auxiliares, administrativos, personal clínico, de diferentes secciones y servicios – puede influir en la calidad de esa consulta. La motivación de todo el personal impactará directa o indirectamente en la atención recibida por el paciente.

Mejorar la atención muchas veces significa cambiar hábitos de trabajo. Pero no es fácil – y puede ser incluso peligroso – desafiar la forma en que la gente trabaja o cuestionar el “status quo”. El cambio sólo es posible si el proceso de cambio involucra a aquellos cuyo trabajo es el que se está cuestionando. Esta participación es particularmente importante en profesiones como la nuestra en donde se espera que tengamos gran independencia de juicio y de acción.
Tomando en cuenta todas estas consideraciones previas es que enfrentamos el tema del DOLOR en el contexto hospitalario como un elemento y oportunidad para intervenir en la cultura del Hospital San José en la búsqueda de lograr una mayor calidad en la atención.

El dolor es una de las principales causas de consulta en el ámbito médico; es parte integral de un sinnúmero de enfermedades y causa de sufrimiento y limitación en muchos seres humanos hasta el día de hoy. Sin embargo tenemos el conocimiento, los medicamentos y la tecnología para ayudar efectivamente a la mayoría de los pacientes a controlarlo. El punto es que no los estamos usando adecuadamente.
El dolor es no sólo causa de un grave deterioro en la calidad de vida de los individuos que lo sufren – y su entorno – sino es altamente costoso. Estudios en EE.UU. estimaron un costo de alrededor de 100 mil millones de dólares al año debido a dolor crónico no maligno, incluyendo costos en productividad y ausentismo laboral.
A continuación queremos contarles nuestra experiencia de intervención en el Hospital San José.

Período 1995 – 1997
En 1995 el tema del dolor comenzaba a trascender en nuestro medio. Coincidente con eso, comencé a trabajar en el Hospital San José recién finalizada mi formación de anestesióloga y terminada una pasantía de dolor en la Unidad de Tratamiento del Dolor del HOSMIL.
Me llamó la atención que en la Unidad de Post Operados la mayoría de los pacientes se quejaba de dolor. Ante eso decidí objetivar mi percepción. Para ello, en conjunto con un grupo de profesionales de la Unidad diseñamos y realizamos una encuesta.

Esta se efectuó a 70 pacientes con diferentes diagnósticos en cuyo post operatorio era esperable dolor de leve a severo. Se evaluó el EVA al ingreso, a las dos horas y al momento del alta. Los resultados corroboraron nuestra impresión inicial al constatar que más de un 70% presentó en alguna de sus evaluaciones un EVA mayor de 7.
Los datos obtenidos se discutieron en reunión clínica de anestesia. Se propusieron, y luego implementaron, una serie de medidas para modificar esta situación. De ellas las más importantes fueron:
1. Analgesia preventiva
2. Privilegiar anestesia regional en la medida de las posibilidades.
3. Uso de opiáceos intravenosos, peridural e intratecal
A fines de este año abrió sus puertas el Policlínico de Alivio del Dolor para atender pacientes con dolor crónico oncológico y no oncológico.
En el segundo semestre de 1997 se logró incorporar al arsenal farmacológico del Hospital ketoprofeno y tramadol para uso en post operados, servicio de urgencia y maternidad.

Esta experiencia nos demostró cuan significativo era para nuestros pacientes y sus familias el tratamiento adecuado del dolor. Pero era aún una situación limitada al entorno de los pabellones quirúrgicos, la sala de recuperación anestésica y el Policlínico de Alivio del Dolor. Este último había ido validándose cada vez más al interior de la organización, pero su radio de acción seguía siendo limitado y de alguna manera hacía recaer en otros – los especialistas – el tratamiento del dolor. Seguíamos viendo que en las salas del hospital los pacientes padecían dolor y nadie – o muy pocos – parecían darse cuenta; mucho menos tomar el problema en sus manos y resolverlo. Nos pareció necesario efectuar una intervención masiva que contribuyera a poner de relevancia el tema del dolor en nuestros pacientes. Nuestra tesis fue que la mayoría de nuestro personal actuaba con esa aparente desaprensión básicamente por ignorancia; no sabían cómo solucionar el problema y ante esa sensación de impotencia preferían ignorarlo. El viejo paradigma de que el dolor es necesario e inevitable seguía prevaleciendo en nuestro personal incluso en las postrimerías del siglo XX.

Proyecto 1998
A principio del año 1998 nos planteamos realizar una ofensiva en el tema saliendo más allá del Policlínico del Dolor y la Unidad de Post operados.
Diseñamos el Proyecto : “Hospital San José por el Alivio del Dolor”.

El objetivo principal de este proyecto fue que toda la comunidad clínica del Hospital - de los distintos estamentos - reconociera que:
1. - El Dolor existe.
2. - El Dolor es medible.
3. - El Dolor es aliviable ...independiente de su causa.
En la primera etapa realizamos una encuesta entre todos los estamentos del área clínica. Esto nos permitió constatar que el 90% del personal clínico (profesionales y paramédicos) no tenía capacitación en manejo del dolor, y el 50% de los médicos manejaba en forma inadecuada el dolor.

Estrategias de Intervención
En base a los resultados obtenidos en la encuesta desarrollamos estrategias para producir un cambio de conducta frente a la cultura del DOLOR. Estas fueron:
- Normas:
Se elaboraron las normas básicas de manejo del dolor en forma de un folleto.
- Capacitación:
Se elaboró una clase tipo para profesionales, que incluía fisiopatología del dolor, semiología y manejo del dolor crónico y agudo.
Se elaboró una clase tipo para técnicos paramédicos con el fin de motivarlos en el tema y desarrollar destrezas en el uso de la Escala Visual Análoga.
Para impartir las clases se formó un grupo de monitores. En este grupo participaron médicos anestesiólogos, cirujanos, internistas y un gineco obstetra.
Asistieron a la capacitación:

* El 73.6% de los médicos (de todas las especialidades)
* El 88% de los profesionales paramédicos
* El 96% de los técnicos paramédicos
TOTAL: 87% del personal clínico (Equivalente a 500 funcionarios)
Difusión y propaganda
Se distribuyen en el Hospital 60 afiches que destacaban que para los funcionarios del Hospital San José el tratamiento adecuado del dolor era prioritario.
Se distribuyeron las Normas de Manejo del Dolor a 240 profesionales del hospital.
Se distribuyeron 50 tablas de EVA para ser utilizadas en salas de hospitalización.
Publicamos la experiencia en la Revista del Dolor

Adquisición de equipamientos:
En este período se ganó un proyecto SATU (Satisfacción del Usuario) del MINSAL. Con esto se compró 3 bombas de PCA para post operados y una bomba PCA para el Policlínico de Alivio del Dolor para uso domiciliario.

Evaluación de Resultados
1. Dolor Post Op:
En el año 2001 repetimos la encuesta del año 95. Esta vez los resultados nos muestran que casi la totalidad de los pacientes (98%) tienen un índice EVA inferior a 7 al momento del alta de la Unidad de Recuperación. Esto está corroborado además por declaraciones informales del personal de la Unidad que refiere que actualmente los pacientes “prácticamente no se quejan de dolor”.

2. Policlínico de Alivio del Dolor:
En estos años hemos tenido un incremento sostenido en los ingresos de pacientes nuevos al policlínico. También hemos observado que los pacientes oncológicos llegan en forma más precoz y que han aumentado los pacientes de dolor crónico no oncológico. Todo esto lo interpretamos como que la comunidad hospitalaria ha ido validando la acción del Policlínico de Alivio del Dolor y se ha sensibilizado más respecto al tema.

3. Consumo de Morfina:
El consumo de morfina es usado internacionalmente como un buen indicador de calidad de atención en dolor. Si observamos su evolución en el Hospital San José (excluido el Policlínico de Alivio del Dolor) vemos que en coincidencia con las jornadas de capacitación del año 1998 este consumo aumentó al doble y en el 2000 se triplicó respecto al año 1997. (Gráfico 3)

Conclusión
Creemos que la intervención efectuada en el Hospital San José ha contribuido significativamente a mejorar la calidad de atención allí entregada. Con las jornadas de capacitación no sólo se puso de relevancia el tema del dolor, sino que se entregaron elementos para mejorar la calidad científico-técnica de la atención. Por otra parte, un paciente al que se le alivia el dolor es un paciente agradecido y satisfecho, y ello tiene el doble efecto positivo de estimular al funcionario -motivado por el agradecimiento de la persona que está a su cargo y satisfecho por el resultado de su acción correctiva- y mejorar la imagen de la institución ante sus beneficiarios -con lo que también mejora la autoestima del funcionario.
De esta forma vemos cómo hemos actuado sobre los tres pilares fundamentales de la mejoría de calidad en un hospital: la calidad científico técnica, la de interacción y la calidad corporativa. Sin duda queda mucho por hacer – ya hemos dicho que el cambio de la cultura organizacional es un proceso largo y costoso – pero estamos convencidos que hemos dado los primeros pasos y de que nuestra experiencia puede ser replicada en otros hospitales con similares – y mejores – resultados.

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